宇都宮市 kintone入力フォーム機能
生活保護受給者への先発医薬品の調剤状況を報告頂くフォームです。
薬局又は院内処方の医療機関が調剤した場合が報告対象となります。
※院外処方の医療機関が処方箋を出した場合は報告対象外です。
①薬局の情報
医療機関コード7桁(頭の0は除く)を「ルックアップ」に入力し検索を押下すれば薬局名などの情報が反映されます。
ルックアップ
ルックアップ
×
医療機関コード
薬局名
検索
指定医療機関コード(7桁)
必須
薬局名
必須
電話番号
必須
②対象者の情報
受給者氏名
必須
生年月日
必須
公費負担者番号
12094017
受給者番号(7桁)
調剤年月日
必須
処方医による処方の種別
必須
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一般名処方
後発医薬品への変更を可とする銘柄名処方
先発品を調剤した事情
必須
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薬局に後発医薬品の在庫がなかったため
処方せん中に疑わしい点があることから,指定薬局の薬剤師が薬剤師法第24条に基づく疑義照会を行い,処方医より先発医薬品が必要と判断されたため
後発医薬品の薬価が先発医薬品の薬価よりも高くなっている又は先発医薬品の薬価と同額となっているため
後発医薬品が存在しない
患者の意向
その他
その他の理由
調剤した先発医薬品名
必須